Passos do processo psicodiagnóstico

O processo psicodiagnóstico é um processo científico e, como tal, parte de perguntas específicas, cujas respostas prováveis se estruturam na forma de hipóteses que serão confirmadas ou não através dos passos seguintes do processo.

Geralmente, temos um ponto de partida, que é o encaminhamento. Qualquer pessoa que encaminha um paciente o faz sob a pressuposição de que ele apresenta problemas que têm uma explicação psicológica. Existe uma preocupação, que pode se expressar por meio de uma pergunta muito vaga, como: “Será que A não aprende por um problema psicológico? “Por certo, o psicólogo precisa de mais dados sobre o caso para desdobrar a pergunta vaga de um leigo, numa série de perguntas formuladas em termos psicológicos, como: “Será que A apresenta uma limitação intelectual?”, “Será que A não aprende por interferência de problemas emocionais?” Ainda não são perguntas precisas, mas a história de A vai permitir que chegue a alternativas de explicação, como:

a) “A tem um nível de inteligência fronteiriço”;

b) “A tem um nível de inteligência normal, mas seu desempenho intelectual atual está limitado, porque sofreu um trauma emocional recente”. Tais alternativas de explicação são hipóteses, que serão testadas através do psicodiagnóstico.

Esse exemplo é de um caso muito simples, mas demonstra que o psicólogo precisa de mais dados para que as questões iniciais sejam precisas, podendo, então, formular suas hipóteses. O esclarecimento e a organização das questões pressupostas num encaminhamento são tarefas da responsabilidade do psicólogo.

Se for um profissional que encaminha, provavelmente não o faz com base numa pergunta vaga. Mesmo que o encaminhamento sugira, frequentemente tem em mente uma série de questões específicas, fundamentadas em observações ou informações prévias. Eventualmente, tais questões estão explícitas no próprio encaminhamento. Outras vezes não, o que ocorre até em razão de sigilo profissional. Assim, seguidamente, é através de um contato telefônico que as questões chegam a ser colocadas em termos mais funcionais e claros. Então, tais questões, reformuladas em termos psicológicos, vão dar um embasamento adequado a um exame, permitindo que o laudo sirva de fundamento para decisões que devem ser tomadas.

Um médico, por exemplo, pode telefonar, dizendo que tem uma paciente com patologia de coluna e que suspeita que os sintomas se jam, pelo menos parcialmente, de fundo psicológico. Poderia ser indicada uma intervenção cirúrgica, para alívio da dor e da restrição da motilidade, mas lhe é de importância fundamental saber como a paciente reagiria à cirurgia.

Aqui, por certo, temos algumas questões: Há fatores psicológicos associados à condição médica? Como a paciente reagiria à situação cirúrgica e à longa recuperação? Qual o prognóstico do caso? Delineiam-se, portanto, três objetivos para o exame. Por outro lado, as questões colocadas pelo médico já começam a ser traduzidas em termos psicológicos.

Consideremos a primeira questão. A hipótese de trabalho que o psicólogo levanta, primeiramente, é de que o diagnóstico da paciente, de acordo com o DSM-IV, seja 307.89, do Eixo I, ou Transtorno Doloroso Associado tanto com Fatores Psicológicos quanto com uma Condição Médica Geral, sendo que esta é codificada no Eixo III.

Não obstante, apenas com os poucos dados que possui, o psicólogo pode levantar perguntas diferentes, como:

 a) A paciente apresenta outro transtorno mental associado, em especial depressão?

 b) Há algum problema psicossocial agravante?

 c) A paciente tem conflitos relacionados com dependência-independência?

 d) A paciente obtém ganhos secundários a partir de seus sintomas? Aqui, houve também uma reformulação das perguntas em outros termos, buscando também base em pressupostos psicodinâmicos. O processo que permitiria responder às últimas perguntas teria como objetivo básico o entendimento dinâmico.

Assim, os objetivos do psicodiagnóstico dependem das perguntas iniciais. No caso, com base no encaminhamento, decidiu-se fazer um psicodiagnóstico com dois objetivos básicos, de classificação nosológica e de entendimento dinâmico, para que o laudo fornecesse ao médico não só uma explicação do caso, mas também uma compreensão que lhe facilitasse o manejo. A partir dos dados do psicodiagnóstico, também seria possível atender aos objetivos de prognóstico e de prevenção.

O psicodiagnóstico é um processo limitado no tempo. Esclarecidas as questões iniciais e definidas as hipóteses e os objetivos do processo, o psicólogo tem condições de saber qual o tipo de exame que é adequado para chegar a conclusões e, conseqüentemente, pode prever o tempo necessário para realizá-lo.

A duração de um psicodiagnóstico constitui uma estimativa do tempo em que se pode operacionalizar as tarefas implícitas pelo plano de avaliação, bem como completar as tarefas subsequentes até a comunicação dos resultados e recomendações pertinentes.

No momento em que é possível ter uma previsão, deve-se formalizar com o paciente ou responsável os termos em que o processo psicodiagnóstico vai se desenvolver, definindo papéis, obrigações, direitos e responsabilidades mútuas.

O momento mais propício para o estabelecimento de um contrato de trabalho, porém, é variável, pois tanto depende da precisão das questões iniciais e dos objetivos, como da experiência do psicólogo. Por certo, há outras variáveis em jogo, associadas à sintomatologia do paciente e de seu estilo de trabalho. Apesar de o paciente ou responsável muitas vezes desejarem apressar o contrato de trabalho, por razões emocionais ou financeiras, e, então, se poder dar algumas indicações sobre a forma como se costuma trabalhar e sobre valores médios, frequentemente é mais desejável estabelecer o contrato, em termos definidos, depois de o psicólogo se familiarizar com o desempenho do paciente.

O contrato de trabalho envolve um comprometimento de ambas as partes de cumprir certas obrigações formais.

O psicólogo compromete-se a realizar um exame, durante certo número de sessões, cada uma com duração prevista, em horário predeterminado, definindo com o paciente ou responsável os tipos de informes necessários e quem terá acesso aos dados do exame. Eventualmente, tal informação já está determinada pelo encaminhamento, mas sempre convém examinar se existe uma aceitação tácita do interessado a respeito.

Ao considerar a duração do processo, muitos profissionais incluem o tempo previsto para contatos ou conferências com outros profissionais (embora nunca o tempo despendido em supervisão). Entretanto, quando são necessários vários tipos de informes ou laudos mais elaborados, o tempo estimado para a sua confecção deve ser computado na duração do processo. A não ser em casos de pareceres muito simples, em geral, deve-se prever um período de duas horas para a preparação dos informes. Com base na estimativa do tempo, são estabelecidos os honorários, sendo definidas também a data e as formas de pagamento.

O paciente compromete-se a comparecer nas horas aprazadas, nos dias previstos e implicitamente a colaborar para que o plano de avaliação seja realizado sem problemas. Isso pressupõe que sejam esclarecidas as suas dúvidas, aproveitando-se a oportunidade para trabalhar suas expectativas irrealísticas ou fantasias sobre o psicodiagnóstico.

Finalmente, o contrato de trabalho deve envolver certo grau de flexibilidade, devendo ser revisto sempre que o desenvolvimento do processo tiver de sofrer modificações, seja porque novas hipóteses precisam ser investigadas, seja por ficar obstaculizado por defesas do próprio paciente.

Essencialmente, o plano de avaliação é um processo pelo qual se procura identificar recursos que permitam estabelecer uma relação entre as perguntas iniciais e suas possíveis respostas.

O encaminhamento de um caso frequentemente sugere um objetivo para o exame psicológico. Por vezes, propõe algumas questões, que permitem ao psicólogo estabelecer alguns pressupostos, que podem ser provisórios ou não. Via de regra, somente após um contato com os fatos, o clínico poderá definir com mais precisão as perguntas iniciais e os objetivos do psicodiagnóstico, isto é, após complementar e confrontar os dados do encaminhamento com informações subjetivas e objetivas sobre o caso estará em condições de estabelecer seu plano de avaliação.

Para as questões iniciais, há alternativas de respostas, que constituem as hipóteses subjacentes ao processo diagnóstico. O plano de avaliação consiste em traduzir essas perguntas em termos de técnicas e testes (Pope & Scott, 1967), isto é, consiste em programar a administração de uma série de instrumentos ao sujeito específico e especialmente selecionados para fornecer subsídios para que se possa chegar às respostas para as perguntas iniciais. Os dados resultantes, portanto, devem possibilitar confirmar ou infirmar as hipóteses, com um grau satisfatório de certeza.

Em resumo, o plano de avaliação deve permitir obter respostas confiáveis para as questões colocadas e, ao mesmo tempo, atender aos objetivos propostos. Contudo, a testagem de uma hipótese, por vezes, pode ser realizada com diferentes instrumentos. A opção por um instrumento específico, além de eventualmente ficar delimitada pelo objetivo do exame, deve ser feita tanto pela consideração das características demográficas do sujeito (idade, sexo, nível sociocultural, etc.), como por suas condições específicas (comprometimentos permanentes ou temporários de ordem sensorial, motora, cognitiva, etc.). Também devem ser levados em conta fatores situacionais, como hospitalização do paciente e uso de determinadas medicações, que podem ter reflexos nos correlatos comportamentais, que têm efeitos nas respostas aos testes. Então, deve-se avaliar a urgência dos resultados do exame ou a propriedade de adiá-lo, para evitar os efeitos do estresse situacional e dos produtos químicos. Por outro lado, é importante previamente saber se o português é o idioma pátrio do sujeito, se é destro ou canhoto, se usa habitualmente óculos ou aparelho auditivo, se tem alguma dificuldade na discriminação de cores ou cegueira para cores. Tais informações são essenciais para determinar a opção entre técnicas diversas, para a introdução de procedimentos subsidiários, para a recomendação do uso de óculos ou do aparelho auditivo durante a testagem e para a determinação da validade e utilidade da introdução de certas técnicas no plano de avaliação.

Bateria de testes é a expressão utilizada para designar um conjunto de testes ou de técnicas, que podem variar entre dois e cinco ou mais instrumentos, que são incluídos no processo psicodiagnóstico para fornecer subsídios que permitam confirmar ou infirmar as hipóteses iniciais, atendendo o objetivo da avaliação.

A bateria de testes é utilizada por duas razões principais. Primeiramente, considera-se que nenhum teste, isoladamente, pode proporcionar uma avaliação abrangente da pessoa como um todo. Em segundo lugar, o emprego de uma série de testes envolve a tentativa de uma validação intertestes dos dados obtidos, a partir de cada instrumento em particular, diminuindo, dessa maneira, a margem de erro e fornecendo melhor fundamento para se chegar a inferências clínicas (Exner, 1980).

Em relação às técnicas projetivas, como o número de pesquisas é muito pequeno, e até escasso no caso de crianças (Cunha, Nunes & Silveira, 1990), é aconselhável corroborar a significação clínica de indicadores de um determinado teste através de indícios sugestivos em outra técnica. Quanto a técnicas psicométricas, considerando o número relativamente pequeno de testes com normas brasileiras, recomenda-se buscar a intervalidação dos resultaos, especialmente nos casos em que as conclusões deverão servir de base para ações decisórias na vida do sujeito. Contudo, embora tais recursos garantam maior segurança nas conclusões, devem ser reduzidos ao essencial, de modo a não alargar desnecessariamente o processo diagnóstico.

Há dois tipos principais de baterias de testes: as baterias padronizadas para avaliações específicas e as não-padronizadas, que são organizadas a partir de um plano de avaliação.

No primeiro caso, a bateria de testes não resulta de uma seleção de instrumentos de acordo com as questões levantadas num caso individual, pelo psicólogo responsável pelo psicodiagnóstico, a não ser quando se trata de bateria padronizada especializada. A organização da bateria padronizada é efetuada com base em pesquisas realizadas com determinados tipos de pacientes e recomendada para exames bem específicos, como em certos tipos de avaliação neuropsicológica. É indicada em razão de sua eficiência preditiva e para obter uma amostra suficientemente adequada de funções importantes para a natureza complexa da avaliação proposta (Lezak, 1995). Tratase de uma bateria padronizada, com objetivos explícitos, e deve ser administrada em sua íntegra. Contudo, o psicólogo tem a liberdade de acrescentar testes para se adequar à especificidade do caso individual.

Na prática clínica, é tradicional o uso da bateria não-padronizada. No plano de avaliação, são determinados a especificidade e o número de testes, que são programados seqüencialmente, conforme sua natureza, tipo, propriedades psicométricas, tempo de administração, grau de dificuldade, qualidade ansiogênica e características do paciente individual.

Embora a bateria não padronizada deva atender, então, a vários requisitos, ela é organizada de acordo com critérios mais flexíveis do que a bateria padronizada. O número de testes, por exemplo, eventualmente pode ser modificado para mais ou para menos.

Geralmente, o número é modificado para mais, quando, por algum motivo, parece importante buscar uma Inter validação de resultados ou corroborar dados em função de uma determinada hipótese. Pode ser modificado para menos, quando, por exemplo, o objetivo da avaliação foi atingido antes de a totalidade dos instrumentos ser administrada.

Nem sempre o psicólogo precisa chegar, obrigatoriamente, ao nível mais elevado de inferência para obter uma hipótese diagnóstica ou o diagnóstico mais provável. Principalmente em casos mais graves, freqüentemente apenas o quadro sintomático e a história clínica contêm informações suficientes para que o profissional possa enquadrar o transtorno numa categoria nosológica. Esta modalidade de processo diagnóstico seguiria mais um modelo médico do que psicológico, o que não significa que somente o psiquiatra tenha competência para tal. Entretanto, mesmo quando parece não haver dúvidas quanto à classificação nosológica do paciente, o psicólogo muitas vezes é convocado para identificar déficits ou funções preservadas, enfim, para coletar dados mais substanciais como base para um prognóstico. Noutros casos, como há alternativas diagnósticas possíveis, o psicólogo pode assumir a responsabilidade de um diagnóstico diferencial, que se efetua através de um modelo psicológico, isto é, pelo psicodiagnóstico.

Para chegar à inferência clínica, chamada de diagnóstico, o psicólogo deve examinar os dados de que dispõe (que englobam informações sobre o quadro sintomático, dados da história clínica, as observações do comportamento do paciente durante o processo psicodiagnóstico e os resultados da testagem), em função de determinados critérios (critérios diagnósticos), podendo considerar, assim, várias alternativas diagnósticas. Se certos critérios específicos são atendidos, pode classificar o caso numa categoria nosológica. Para tal fim, deve utilizar uma das classificações oficiais conhecidas, como o DSM-IV. Com base em tal classificação e em aspectos específicos da história clínica, poderá fazer predições sobre o curso provável do transtorno (prognóstico) e planejar a intervenção terapêutica adequada. Muitos testes utilizados no psicodiagnóstico também podem fornecer indícios muito úteis para o prognóstico.

Para chegar à avaliação compreensiva, o psicólogo deve ter um entendimento da natureza da interação clínica, não só na entrevista, mas durante a realização da série de tarefas, implícitas numa bateria de testes, que constituem um campo fértil para observar vários tipos de comportamento e, especialmente, a maneira como o paciente “formula ou distorce a situação (...) a fim de adaptá-la às suas fantasias, atitudes e expectativas profundamente arraigadas (habitualmente inconscientes) sobre as relações interpessoais” (APA, 1980, p.11).

O psicodiagnóstico, quanto à sua estrutura, possui algumas unidades fundamentais: o sujeito ou examinando, o psicólogo, os testes ou as técnicas psicológicas, o informe psicodiagnóstico e o receptor. Em conseqüência, pode-se afirmar que o informe ou a comunicação dos resultados constitui uma unidade essencial do psicodiagnóstico e, portanto, deve ser previsto no contrato de trabalho com o sujeito e/ou responsável.

Na operacionalização do processo, a comunicação dos resultados logicamente deve se realizar como último passo, seguida apenas pelas recomendações pertinentes e pelo encerramento. É da responsabilidade do psicólogo definir seu tipo, conteúdo e forma.

O tipo de comunicação dos resultados ou do informe é definido basicamente pelos objetivos do exame. Os laudos, por exemplo, geralmente respondem a questões como “o que”, “quanto”, “como”, “por que”, “para que” e “quando”, enquanto os pareceres se restringem à análise de problemas específicos colocados por determinado profissional que já dispõe de várias informações sobre o sujeito. Então, o tipo de informe depende do objetivo ou objetivos do exame, que podem ser, por exemplo, de classificação simples, de entendimento dinâmico, de diagnóstico diferencial, etc. Quase sempre, os laudos constituem o resultado de um processo psicodiagnóstico com vários objetivos, enquanto um parecer pressupõe um único objetivo. Em conseqüência, os laudos costumam ser mais extensos, abrangentes e minuciosos, ao passo que os pareceres são mais focalizados, resumidos e curtos.

REFERÊNCIAS

APA (American Psychiatric Association) (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-III. Washington: APA.

Cunha, J.A., Nunes, M.L.T. & Silveira, M.R. (1990). Panorama geral da utilização de técnicas projetivas na infância e, em especial, na faixa pré-escolar. Ciência e Cultura, 42, 7, 463-464.

Exner, J.E. (1980). Sistema compreensivo del Rorschach.2.ed. V.1. Madrid: Pablo del Río.

Lezak, M.D. (1995). Neuropsychological assessment.3.ed. New York: Oxford Universities Press.

Pope, B. & Scott, W.H. (1967). Psychological diagnosis in clinical practice. New York: Oxford Universities Press.